burn out

Der Zweck dieses Fragebogens ist es, einen Überblick über Ihren Gesundheitszustand zu erhalten und dem Arzt Informationen darüber zu geben. Bitte bringen Sie Ihren Impfpass, ärztliche Berichte oder aussagekräftige Untersuchungsergebnisse mit.

Alle beiliegenden Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

    Familiengeschichte

    Bitte geben Sie an, ob ein Mitglied Ihrer unmittelbaren Familie (Eltern, Großeltern, Tanten und Onkel, Brüder und Schwestern oder Kinder) an einer der folgenden Krankheiten litt oder leidet:










    Persönliche Geschichte







    Gewohnheiten/Lebensstil














    Medizinisches Management:




    Krankheitssymptome

    Hatten Sie kürzlich :


    Weibliche Genitalien