Leiden Sie an hohen Blutdruck?JaNein
Falls ja, seit wann? Welche Medikamente nehmen Sie ein?

Leiden Sie an Diabetes mellitus?JaNein
Falls ja, seit wann? Welche Medikamente nehmen Sie ein?

Haben Sie erhöhte Cholesterinwerten?JaNein
Falls ja, seit wann? Welche Medikamente nehmen Sie ein?

Leiden Sie unter Luftnot bei Belastung?JaNein

Haben Sie bei körperlicher Belastung ein Druckgefühl auf der Brust?JaNein

Sind sie schon einmal ohnmächtig geworden?JaNein

Waren Sie bereits vorstellig bei einem Kardiologen?JaNein
Wenn ja, wann zuletzt? Welche Untersuchungen sind durchgeführt worden? Herzultraschall? Belastungstest?

Rauchen Sie?JaNein
Wenn ja, seit wann? Wie viele Zigaretten pro Tag im Durchschnitt?

Haben Sie mit dem Rauchen aufgehört?JaNein

Kumulative Gesamtzahl der Jahre, in denen Sie geraucht haben:

Ungefähre durchschnittliche Anzahl von Zigaretten pro Tag während dieses Zeitraums:

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?JaNein
Falls ja: durchschnittliche Menge pro Woche (Gläser pro Woche):

Betreiben Sie eine Sportart, bei der Sie sich körperlich anstrengen müssen?JaNein
Falls ja, welche?

Wie oft pro Woche? Wie viele Minuten pro Sitzung im Durchschnitt?

Gehen Sie regelmäßig spazieren?JaNein

Wie viele Kilometer? Wie oft pro Woche?

Essen Sie im Durchschnitt fünf Portionen (1 Portion = eine Handvoll) Obst und Gemüse pro Tag?JaNein
Wenn nein, wie viele?

Wie viel Milchprodukte (125ml Milch, 100ml Joghurt, 30g Käse) essen Sie im Durchschnitt pro Tag?

Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen?JaNein

Stehen Sie in der Nacht regelmäßig auf, um auf Toilette zu gehen?JaNein
Falls ja, wie oft im Schnitt?

Sind Sie in urologische Behandlung?JaNein
Falls ja, wann zuletzt?

Sind Sie in gynäkologischer Behandlung?JaNein
Falls ja, wann zuletzt? Was wurde durchgeführt (Mammographie? Abstrich PAP-/HPV-test?)

Haben Sie noch ihre Periode?JaNein

In welchem Alter ist Ihre Periode ausgeblieben?

Haben Sie entbunden?JaNein

Hatten Sie einen Schwangerschaftsdiabetes?JaNein

Wie hoch war das Geburtsgewicht ihres Kindes/ihrer Kinder?

Haben Sie mehr als 50 Muttermale?JaNein

Haben Sie bereits ein Hautkrebsscreening beim Dermatologen durchführen lassen?JaNein
Falls ja, wann zuletzt?

Hatten Sie bereits eine Koloskopie/Gastroskopie?JaNein
Falls ja wann? Was wurde gefunden?

Leiden Sie unter Appetitlosigkeit?JaNein

Haben Sie Unbehagen oder Schmerzen beim Schlucken?JaNein

Gibt es Veränderungen bei der Stuhlfrequenz/-farbe oder -konsistenz?JaNein

Gibt es Erkrankungen am Auge bei Ihnen?JaNein

Sind Sie in augenärztlicher Behandlung?JaNein
Falls ja, wann zuletzt?

Haben Sie Husten?JaNein
Falls ja, seit wann?

Haben Sie Sputum (Auswurf)?JaNein

Haben Sie seit mehr als 3 Wochen eine heisere Stimme?JaNein

Wurden Sie bereits operiert?JaNein
Falls ja, mit was und wann?

Fühlen Sie sich im Allgemeinen wohl?JaNein

Können Sie gut schlafen?JaNein

Fühlen Sie sich schon morgens beim Aufwachen müde?JaNein

Haben Sie in den letzten 3 Monaten Gewicht verloren?JaNein
Falls Ja, wie viele Kg?

Welche Medikamente nehmen Sie aktuell ein? Bitte auch Dosierung angeben!

Nahrungsergänzungsmittel?JaNein
Namen bitte angeben!

Bestehen Allergien?JaNein

Wann war ihre letzte Tetanus-/Diphterieimpfung?

Arbeiten Sie mit giftigen/radioaktiven Materialien?JaNein

HypertensionJaNein
Wer? Ab welchem Alter?

Diabetes mellitusJaNein
Wer? Ab welchem Alter?

Erhöhte Blutfette (Hypercholesterinämie) JaNein
Wer? Ab welchem Alter?

Herzinfarkt? Bypass? Stents? plötzlicher Herztod?JaNein
Wer? In welchem Alter?

SchlaganfallJaNein
Wer? Ab welchem Alter?

Tumorerkrankungen?JaNein
Wer? In welchem Alter? Welche Art?

Glaukom (grüner Star)/Katarakt (grauer Star)?JaNein
Wer? Ab welchem Alter?

Osteopenie oder Osteoporose?JaNein
Wer? In welchem Alter?

Gibt es andere nennenswerte Erkrankungen?JaNein
Wer? Ab welchem Alter?