Questionnaire Patients

L’objet de ce questionnaire est d’obtenir un aperçu de votre état de santé et de fournir au médecin des informations à ce sujet. Veuillez-vous munir de votre carnet de vaccination, de vos rapports médicaux ou de vos résultats d’examen médicaux significatifs.

L’ensemble des informations ci-jointes est soumis au secret médical.

Nom/nom de jeune fille :

Prénom :

Matricule :

Numéro d'une éventuelle assurance complémentaire (AXA, Henner, Cigna, MSH, ...)

Date de naissance :

Sexe :

Adresse:

Code postal :

Ville de résidence :

Adresse e-mail :

Adresse e-mail privée (qui ne peut pas être consultée par les assistants*) pour les résultats :

Numéro de téléphone portable :

Nom et adresse du médecin traitant :

Employeur :

Langues parlées :

Antécédents personnels :

Souffrez-vous d'hypertension artérielle?OuiNon
Si oui, depuis quand ? Quels médicaments prenez-vous ?

Souffrez-vous de diabète sucré ?OuiNon
Si oui, depuis quand ? Quels médicaments prenez-vous ?

Avez-vous des taux de cholestérol élevés ? OuiNon
Si oui, depuis quand ? Quels médicaments prenez-vous ?

Souffrez-vous d'essoufflement à l'effort ?OuiNon

Avez-vous une sensation de pression sur la poitrine lors d'un effort physique ?OuiNon

Vous êtes-vous déjà évanoui(e) ?OuiNon

Avez-vous déjà consulté un cardiologue ?OuiNon
Si oui, quand la dernière fois ? Quels examens ont été effectués ? Échographie cardiaque ? Test d'effort ?

Est-ce que vous fumez ?OuiNon
Si oui, depuis quand ? Combien de cigarettes par jour en moyenne ?

Avez-vous arrêté de fumer ?OuiNon

Nombre total cumulé d'années pendant lesquelles vous avez fumé :

Nombre moyen approximatif de cigarettes par jour pendant cette période :

Buvez-vous régulièrement de l'alcool ?OuiNon
Si oui : quantité moyenne par semaine (verres par semaine) :

Pratiquez-vous un sport qui vous demande un effort physique ?OuiNon
Si oui, lequel ?

Combien de fois par semaine ? Combien de minutes par séance en moyenne ?

Faites-vous régulièrement de la marche ?OuiNon

Combien de kilomètres ? Combien de fois par semaine ?

Mangez-vous en moyenne cinq portions (1 portion = une poignée)de fruits et légumes par jour ?OuiNon
Si non, combien ?

Combien de produits laitiers (125 ml de lait, 100 ml de yaourt, 30 g de fromage) mangez-vous en moyenne par jour ?

Avez-vous des difficultés à uriner ?OuiNon

Vous levez-vous régulièrement la nuit pour aller aux toilettes ?OuiNon
Si oui, combien de fois par nuit en moyenne?

Suivez-vous un traitement urologique ? OuiNon
Si oui, quand la dernière fois ?

Suivez-vous un traitement gynécologique ?OuiNon
Si oui, quand la dernière fois ? Qu'est-ce qui a été fait (mammographie ? frottis PAP/HPV ?)

Avez-vous encore vos règles ?OuiNon

A quel âge vos règles ont-elles cessé ?

Avez-vous accouché ?OuiNon

Avez-vous eu un diabète gestationnel ? OuiNon

Quel était le poids de votre/vos enfant(s) à la naissance ?

Avez-vous plus de 50 grains de beauté ?OuiNon

Avez-vous déjà effectué un dépistage du cancer de la peau chez un dermatologue ?OuiNon
Si oui, quand la dernière fois ?

Avez-vous déjà subi une coloscopie/gastroscopie ?OuiNon
Si oui, quand ? Qu'a-t-on trouvé ?

Souffrez-vous d'une perte d'appétit ?OuiNon

Avez-vous de l'inconfort ou des douleurs en avalant ?OuiNon

Y a-t-il des changements dans la fréquence/couleur ou la consistance des selles ?OuiNon

Avez-vous des troubles oculaires ?OuiNon

Suivez-vous un traitement ophtalmologique ?OuiNon
Si oui, quand pour la dernière fois ?

Souffrez-vous de toux ?OuiNon
Si oui, depuis quand ?

Avez-vous des crachats (expectorations) ?OuiNon

Avez-vous la voix enrouée depuis plus de 3 semaines ? OuiNon

Avez-vous déjà été opéré(e) ?OuiNon
Si oui, avec quoi et quand ?

Vous sentez-vous bien en général ?OuiNon

Dormez-vous bien ?OuiNon

Vous sentez-vous déjà fatigué(e) le matin au réveil ?OuiNon

Avez-vous perdu du poids au cours des 3 derniers mois ?OuiNon
Si oui, combien de kilos ?

Quels médicaments prenez-vous actuellement ? Veuillez également indiquer le dosage !

Des compléments alimentaires ?OuiNon
Veuillez indiquer le nom !

Avez-vous des allergies ?OuiNon

Quand a eu lieu votre dernière vaccination contre le tétanos/la diphtérie ?

Travaillez-vous avec des matériaux toxiques/radioactifs ?OuiNon

Antécédents familiaux :

Veuillez indiquer si un membre de votre famille immédiate (grands-parents, tantes, oncles maternels ou paternels, parents, frères, sœurs ou enfants) a souffert ou souffre de l'une des maladies suivantes :

HypertensionOuiNon
qui ? à partir de quel âge ?

Diabète sucréOuiNon
qui ? à partir de quel âge ?

Lipides sanguins élevés (hypercholestérolémie)OuiNon
qui ? à partir de quel âge ?

Infarctus du myocarde ? pontage coronarien ? Stents ? mort subite d'origine cardiaque ?OuiNon
qui ? à quel âge ?

Accident vasculaire cérébralOuiNon
qui ? à partir de quel âge ?

Maladie tumorale ?OuiNon
qui ? à quel âge ?

Glaucome/cataracte (cataracte) ?OuiNon
qui ? à partir de quel âge ?

Ostéopénie ou ostéoporose ? OuiNon
qui ? à partir de quel âge ?

Y a-t-il d'autres maladies notables ?OuiNon
qui ? à partir de quel âge ?