burn out

L’objet de ce questionnaire est d’obtenir un aperçu de votre état de santé et de fournir au médecin des informations à ce sujet. Veuillez-vous munir de votre carnet de vaccination, de vos rapports médicaux ou de vos résultats d’examen médicaux significatifs.

L’ensemble des informations ci-jointes est soumis au secret médical.

    Anamnèse familiale

    Prière de bien vouloir signaler, si un membre de votre famille proche (parents, grands-parents, oncles et tantes, frère et sœur ou enfants) a souffert ou souffre d’une des maladies suivantes:










    Antécédents personnels







    Habitudes/Style de vie














    Prise en charge médicale :




    Plaintes

    Avez-vous eu récemment :


    Organes génitaux féminins