L’objet de ce questionnaire est d’obtenir un aperçu de votre état de santé et de fournir au médecin des informations à ce sujet.
Veuillez-vous munir de votre carnet de vaccination, de vos rapports médicaux ou de vos résultats d’examen médicaux significatifs.

L’ensemble des informations ci-jointes est soumis au secret médical.

Les données à caractère personnel collectées à travers ce questionnaire sont traitées conformément à la réglementation en vigueur, notamment le Règlement général sur la protection des données (RGPD). Pour en savoir plus sur l’utilisation de vos données, vos droits et la manière dont vous pouvez les exercer, nous vous invitons à consulter notre notice d’information.