Le traitement du diabète de type 2 par l’action sur les incrétines : un sujet d’actualité !
La thérapie du diabète de type 2 au long cours reste encore toujours imparfaite. Les traitements existants n’influencent que très peu l’évolution des complications des gros vaisseaux sanguins (la macro-angiopathie : infarctus du cœur ou accident vasculaire cérébrale). Même si la survenue des complications des petits vaisseaux sanguins et des capillaires (la micro-angiopathie : rétinopathie, néphropathie) est retardée ou amoindrie par un bon traitement de la glycémie, on ne peut pas dire qu’il les évite complètement. En plus, certains traitements intensifs visant à réduire les glycémies ont provoqué un plus grand nombre d’infarctus dans certaines études (ACCORD).
Des hormones de l’intestin, la clé pour une meilleure thérapie ?
Les incrétines (GLP1 et GIP), hormones des intestins qui réagissent à la présence d’hydrates de carbone dans le tube digestif, sont connues de longue date. Le GLP1 et GIP stimulent naturellement la sécrétion d’insuline et réduisent la production de glucagon, ce qui influence positivement la glycémie. C’est l’effet « incrétine » .
Cet effet est diminué chez un diabétique de type 2 (GIP presque annulé et GLP1 fortement réduit). Ainsi, la sécrétion d’insuline est moins stimulée que nécessaire pour une quantité donnée de féculents. En plus, la sécrétion de glucagon n’est pas freinée du tout, le foie continue à libérer du glucose, même pendant le repas, et la glycémie monte. Par ailleurs, le GLP1 ralentit la vidange gastrique et donne le signal de satiété qui, dans le diabète de type 2, n’est donc plus aussi marqué.
Le système « incrétine » est donc une cible intéressante pour le traitement du diabète de type 2, d’autant plus que le GLP1 n’agit qu’en présence de sucre dans le sang. Ceci explique aussi l’absence d’hypoglycémies, si ce traitement est pris sans insuline et sans sulfonylurées.
Le GLP1 est malheureusement détruit rapidement par des enzymes dans notre corps. Il a donc fallu développer des molécules résistant à ces enzymes : les analogues du GLP1. Actuellement, l’industrie pharmaceutique a su produire 3 types d’analogues du GLP1. Leurs avantages sont que les enzymes, qui normalement détruisent ces substances, n’agissent pas sur les analogues, mais que leur effet sur la stimulation de l’insuline et la réduction du glucagon endogène reste effectif. Ainsi, au lieu d’agir quelques minutes, les analogues (Byetta®, Victoza® et Lyxumia®) agissent de 12 à 24 heures. Un autre analogue, le Bydureon®, qui n’est pas encore disponible au Luxembourg, agirait même pendant 7 jours.
L’inconvénient de ces traitements est principalement le fait qu’il faut les injecter une, respectivement 2 fois par jour (le Bydureon® une fois par semaine). De plus, le ralentissement de la vidange gastrique entraine en début de traitement des sensations de nausées, des sensations d’avoir « trop » mangé voire des vomissements. Cet effet ne dure habituellement pas plus de 3-4 semaines. Comme la personne traitée adapte ses repas, cela conduit habituellement à une perte de poids de quelques kilos sur 6 mois. Cette perte de poids est intéressante, car généralement elle s’accompagne d’une amélioration du profil lipidique (réduction du mauvais cholestérol, des triglycérides) et d’une réduction de la tension artérielle. Tous ces facteurs sont impliqués dans la macro-angiopathie, et avec ce type de traitement on influence donc positivement 3 des facteurs de risques classiques de maladies cardiovasculaires.
Une autre approche consiste à bloquer les enzymes qui naturellement dégradent le GLP1 et GIP. Ces enzymes s’appellent DPP4 et les médicaments utilisés sont les inhibiteurs de la DDP4 ou gliptines (Januvia®, Onglyza®, Galvus®, Trajenta®).
Les avantages de ce type de traitement sont la forme orale (pas d’injections) et deuxièmement moins d’effets secondaires digestifs car moins d’effets sur le ralentissement de la vidange gastrique (moins de nausées). Par contre, il y a moins d’effets de réduction de l’appétit et presque jamais de perte de poids. Utilisés seuls, il n’y a pas de risque d’hypoglycémie, mais en association avec de l’insuline ou des sulfonylurées cela peut arriver.
En résumé :
La prise en charge du diabète de type 2 nouvellement découvert avec un objectif d’HbA1c de <6.5% passe par une amélioration conséquente des habitudes de vie (augmentation de l’activité physique, réduction progressive du surpoids, s’il y en a). Puis par une initialisation d’un traitement par Metformine, Gold standard actuel ! Si, malgré cela, les objectifs ne sont pas atteints, une ajoute d’un traitement visant le système des incrétines est un bon choix. Les avantages sont une absence d’hypoglycémies et une absence de prise de poids, voire même une petite réduction. Le syndrome métabolique dans son ensemble est amélioré.