L’objet de ce questionnaire est d’obtenir un aperçu de votre état de santé et de fournir au médecin des informations à ce sujet. Veuillez-vous munir de votre carnet de vaccination, de vos rapports médicaux ou de vos résultats d’examen médicaux significatifs.

L’ensemble des informations ci-jointes est soumis au secret médical.

Merci de nous renvoyer ce questionnaire dument complété (sous format PDF) à l’adresse e-mail suivante : med.prev@hopitauxschuman.lu